Zdravotnická dokumentace

05. 01. 2021

Zdravotnická dokumentace

Definici pojmu zdravotnická dokumentace nalezneme v ust. § 53 zákona o zdravotních službách, dle kterého je zdravotnická dokumentace souhrnem informací o pacientovi, o němž je vedena a která obsahuje identifikační údaje pacienta (jméno, příjmení, datum narození, rodné číslo, adresu trvalého pobytu), pohlaví pacienta, identifikační údaje poskytovatele, informace o zdravotním stavu pacienta, o průběhu a výsledku poskytovaných zdravotních služeb, rodinnou anamnézu, údaje vztahující se k úmrtí pacienta a popř. další údaje, o kterých to stanoví zákon. V případech, kdy poskytována přednemocniční neodkladná péče zdravotnickou záchrannou službou, tak jsou součástí zdravotnické dokumentace i záznamy
o výjezdu a též zvukový záznam z tísňové linky. Zdravotnická dokumentace tedy obsahuje údaje o zdravotním stavu pacienta a skutečnosti související s poskytováním zdravotních služeb. Zdravotnická dokumentace může být vedena jak v listinné, tak v elektronické podobě.

Určité odlišnosti při vedení zdravotnické dokumentace jsou v případě utajeného porodu. V těchto případech pak logicky nejsou součástí zdravotnické dokumentace takové údaje, které by mohly identifikovat matku. Zdravotnická dokumentace obsahuje údaje o poskytnutých službách a průběhu těhotenství a porodu. Odděleně od zdravotnické dokumentace jsou vedeny právě identifikační údaje ženy, které jsou po porodu zabezpečeny. Otevřít obálku s těmito údaji lze jen na žádost ženy nebo na základě rozhodnutí soudu. [1]

Nahlížení do zdravotnické dokumentace a pořizování jejích výpisů a kopií

Nahlížení do dokumentace je právem pacienta, resp. osob určených. Oprávněné osoby k nahlížení do zdravotnické dokumentace jsou uvedeny v ust. § 65 zákona o zdravotních službách. V první řadě je to pacient, zákonný zástupce nebo opatrovník pacienta. Dále to jsou osoby určené výše uvedenými osobami a v neposlední řadě pak osoby blízké zemřelému pacientovi, zejména příbuzný v řadě přímé, sourozenec, manžel/partner, osoby spolu trvale žijící. [2]

Poskytovatel zdravotních služeb je povinen zachovávat mlčenlivost o všech skutečnostech, které se dozvěděl v souvislosti s poskytováním zdravotních služeb. To se týká zejména údajů
o zdravotním stavu, které jsou velmi citlivými údaji, tudíž zaslouží zvýšenou ochranu. Tedy bez souhlasu pacienta, zákonného zástupce, popř. opatrovníka nemůže nikdo, až na výjimky stanovené zákonem, nahlížet do zdravotnické dokumentace. Výjimky můžeme rozdělit na zdravotnický personál, Policii ČR a soudy.

V prvé řadě poskytovatel zdravotních služeb může předávat údaje ze zdravotnické dokumentace za účelem řádného zajištění navazující zdravotní péče jiným poskytovatelem. Co se týká otázek trestního řízení, tak Policie ČR může nahlížet do zdravotnické dokumentace bez souhlasu, a to v případě trestných činů, u kterých je oznamovací povinnost dle ust. § 368 zák. č. 40/2009 Sb., trestní zákoník, zejména tedy v případech, kdy bude vyšetřována vražda
či těžké ublížení na zdraví. V ostatních případech může v souladu s ust. § 8 odst. 5 zák.
č.141/1961 Sb., trestní řád, soud udělit souhlas s nahlížením místo oprávněných osob. K nahlížení do zdravotnické dokumentace v nezbytném rozsahu jsou dle ust. 65 odst. 2 zákona o zdravotních službách též oprávněny osoby, které jsou způsobilé k výkonu zdravotnického povolání a které se podílejí na výkonu působnosti správních orgánů (soudní znalci, lékařské posudky, vypracování odborného stanoviska, kontroly, kontrolní činnost zdravotních pojišťoven, posuzování žádostí pro účely sociálního zabezpečení, ochrana veřejného zdraví atd.).

Za porušení povinné mlčenlivosti se nebude považovat sdělování údajů za účelem ochrany vlastních práv ve sporu s pacientem, popř. další oprávněnou osobou.

**Shrnutí

Vedení zdravotnické dokumentace je jednou z povinností poskytovatele zdravotních služeb a může být jedinečným důkazním prostředkem v případném sporu. Řádně vedená zdravotnická dokumentace, zejména u praktického lékaře, je obrazem způsobu vedení našeho života, rodinné anamnézy, slouží jako podklad pro poskytování zdravotních služeb v budoucnu, předchází nežádoucím kontraindakacím a obsahuje velmi citlivé údaje. Vzhledem k výše uvedenému tak není divu, že do ní mohou nahlížet a pořizovat si z ní kopie jen oprávněné osoby a poskytovatelé zdravotních služeb jsou vázáni mlčenlivostí.**

Mgr. Tereza Lugmajerová